Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych Cz. 2

Jednorazowe odszkodowanie

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu:

• Stały uszczerbek to naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.
• Długotrwały uszczerbek na zdrowiu to naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

 

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub choroba zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

 

Wysokość jednorazowego odszkodowania

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.

Jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Przepis ten stosuje się odpowiednio, jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Kwoty jednorazowych odszkodowań zaokrągla się do pełnych złotych.

Kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadków

 

W okresie od l kwietnia 2016 r. do 31 marca 2017 r. kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, o których mowa w wynoszą:

• 780 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;
• 780 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych;
• 649 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego;
• 649 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty;
• 196 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;
• 098 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko;
• 196 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 13.649 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci;
• 196 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 13.649 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugie i każde następne dziecko;
• 649 zł, gdy obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, każdemu z nich niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom;
• 098 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 13.649 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

 

Uprawnieni do jednorazowego odszkodowania

 

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje:

• członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
• w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego.

 

Członkami rodziny uprawnionymi do odszkodowania są:

• małżonek niebędący w separacji, dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty warunki uzyskania renty rodzinnej;
• rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli ubezpieczony lub rencista bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

 

Wysokość jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego

 

Gdy do jednorazowego odszkodowania:

 

1. Uprawniony jest tylko jeden członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, przysługuje ono w wysokości:

• 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko,
• 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

2. Uprawnieni są równocześnie:

• małżonek i jedno lub więcej dzieci – odszkodowanie przysługuje w wysokości zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na każde dziecko;
• dwoje lub więcej dzieci – odszkodowanie przysługuje w wysokości zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugie i każde następne dziecko.

3. Obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny.
4. Każde z nich odszkodowanie przysługuje w wysokości 3,5-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom.
5. Uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

 

Kwotę jednorazowego odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych. w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby rencisty

uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy. Jednorazowe odszkodowanie z tytułu śmierci ubezpieczonego lub rencisty, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, pomniejsza się o kwotę jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, wypłaconego temu ubezpieczonemu lub renciście.

 

Decyzja o przyznaniu jednorazowego odszkodowania

 

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz

ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS-u, którą ten

wydaje w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji. Od decyzji przysługuje odwołanie.

 

Prawo do renty

 

Prawa do renty z tytułu:

• niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z tytułu ubezpieczenia wypadkowego przysługują niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;
• niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, które ustało z powodu ustąpienia niezdolności do pracy, przywraca się w razie ponownego powstania tej niezdolności bez względu na okres, jaki upłynął od ustania prawa do renty.

Renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje:

• uprawnionym członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
• w razie śmierci wskutek wypadku przy pracy lub choroby rencisty uprawnionego do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Członkom rodziny rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł z innych przyczyn niż wypadek przy pracy lub choroba, przysługują świadczenia bez względu na długość okresu uprawniającego do przyznania renty z tytułu niezdolności do pracy.

 

Wysokość renty

Renta z tytułu niezdolności do pracy i renta szkoleniowa z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż:

• 80% podstawy jej wymiaru – dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy;
• 60% podstawy jej wymiaru – dla osoby częściowo niezdolnej do pracy;
• 100% podstawy jej wymiaru – dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej.

Przepisu nie stosuje się w przypadku ustalenia podstawy wymiaru renty z pominięciem ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy.

 

Dodatek dla sieroty zupełnej, dodatek pielęgnacyjny

Jeżeli do renty rodzinnej z ubezpieczenia wypadkowego jest uprawniona sierota zupełna, przysługuje jej z tego ubezpieczenia dodatek dla sieroty zupełnej.

Osobie uprawnionej do renty z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje dodatek pielęgnacyjny.

Renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa oraz renta rodzinna z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż 120% kwoty naj niższej odpowiedniej renty ustalonej.

 

Kiedy ubezpieczony nie otrzyma świadczenia

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu:

• gdy wyłączną przyczyną wypadków było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
• który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Koszty badań ponosi ubezpieczony.

Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony:

1. Znajdował się w stanie nietrzeźwości,
2. pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych

• płatnik składek kieruje ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. Odmowa lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

Koszty badań zwracane są kierującemu na te badania przez ZUS.

Odmowa przyznania świadczeń ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
• nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku darzenia za wypadek przy pracy;
• gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń z powodów następuje w drodze decyzji ZUS-u.

Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia.

 

Świadczenia zdrowotne z funduszu wypadkowego

Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów. Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane koszty wyrobów medycznych w wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy.

 

Zbieg prawa do świadczeń

W razie zbiegu uprawnień do świadczeń pieniężnych ubezpieczenia chorobowego z uprawnieniami do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego.

 

Zbieg prawa do renty i emerytury

Osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy z ubezpieczenia wypadkowego oraz do emerytury wypłaca się, zależnie od jej wyboru:

• przysługującą rentę powiększoną o połowę emerytury albo
• emeryturę powiększoną o połowę renty.

 

Podstawa prawna:

• ustawa z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych [tekst jedn.: DZ.U. z 2016 r. poz. 9631.],
• ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych [tekst jedn.: DZ.U. z 2015 r. poz. 1242 ze zm.]. dalej: ustawa wypadkowa,
• ustawa z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy [tekst jedn.: DZ.U. z 2014 r. poz. 1502 ze zm.],
• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa [tekst jedn.: DZ.U. z 2016 r. poz. 372 ze zm.], dalej: ustawa chorobowa,
• ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych [tekst jedn.: DZ.U. z 2016 r. poz. 887 ze zm.],
• ustawa z 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków przy pracy lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach [tekst jedn.: DZ.U. z 2013 r. poz. 7371],
• rozporządzenie ministra gospodarki i pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy [Dz.U. nr 227, poz. 22981],
• rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy [Dz.U, nr 105, poz. 8701],
• rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych [tekst jedn.: DZ.U. z 2013 r. poz. 13671],
• obwieszczenie ministra rodziny, pracy i polityki społecznej z 26 lutego 2016 r. w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadków przy pracy lub choroby zawodowej [M.P. poz. 206].

 

Źródło: „BHP w firmie”  – Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o o.